クラブ名称
情報提供者名（ハンドル名・ニックネームでＯＫ）
1. 連絡先等
? 住所
? 電話番号
? 運営形態（どちらか選択して下さい。その他の場合、入所対象学年も記入お願いします）
公設公営、その他
2.児童数・開室時間・料金等
? 定員
? 実際の児童数（学年別）
○１年生：
○２年生：
○３年生：
○４年生以上：
?何小学校からの子が多いか
?指導員の人数、年齢構成（民営のクラブの場合は定着率もお願いします）
?開室時間
○平日：
○土曜日：
○長期休み（夏休み等）：
○その他（学級閉鎖日、学校創立記念日、都民の日、卒業式の日等の対応）：
?夏・冬の休所について（月日）
?毎月の負担額・その内訳
3. 施設について
?建物全体の立地条件・日当たりについて
?居室・遊具・図書について
?冷暖房設備の有無
?屋外の運動スペースの有無
?ロッカーの有無
?調理室（または給湯室等）の有無
?給食の有無
?具合が悪い時など、横になって休める場所の有無
?学童クラブ以外の用途で施設をしようしているか（利用している場合、その内容）
4. 年間行事
? 年間行事にどんなものがあるか（開催の時期・時間・曜日等・親が参加する行事か否かの情報もあれば）
また、行事への親の参加率はどのくらいか
父母会主催の行事かどうか
＜記入例＞
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｜ 行事名 ｜ 開催主体 ｜ 日時・場所等 ｜ 保護者参加可否 ｜ 保護者出席率 ｜備考欄（内容説明等）｜
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｜保護者懇談会｜ 学童主催 ｜ ３月下旬 ｜ ○ ｜ ９０％ ｜ 学童主催の説明会 ｜
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｜学童祭り ｜ 学童・父母会共催 ｜ ９９年度は秋の平日14:00〜17:30くらい ｜ ○ ｜ ６０％ ｜時期、内容は学童側、父母会役員共同で決定。
９９年度は手作り品（児童作品）の店模擬店等（1品10円程度）｜
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｜ クリスマス会 ｜ ？ ｜ 12月の平日３日間位 ｜ × ｜ ？ ｜ 任意の見学や参加は可 ｜
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5.父母会等
指導員や保護者名簿の存在（有無、利用用途）
父母会の活動内容の概要
6.クラブでの生活について
子供の出欠管理方法
連絡帳の有無と利用方法
１日のスケジュール
○平日：
○学校が休みの日：
散歩など、クラブ外に出ることはあるか
テレビ・ビデオの利用の有無・頻度
おやつについて（メニュー、みんなで手作りおやつを作るか、等）
学童保育児以外のお友達が遊びに来ることはできるか?
開所時間内でクラスの友達のうちに遊びに行くことはできるか？
おけいこ事の可否（そのための早退・休みが可能か）
途中のお迎えの可否
病気・事故の場合の対処について
7.クラブの特色・決定理由について
何か特別な教育をしているか（そのための費用はかかるか）
これはというクラブの特色
このクラブに決めた理由
8.その他
防災訓練の有無・頻度
入所時に準備する物の概要
学童クラブの見学の可否
その他特筆すべき事柄